株式会社 興学社

お問い合わせ

各項目にご入力いただき、最後に『確認画面へ』ボタンを押してください。(印は必須項目です)

入力項目をご確認いただき、よろしければ『送信する』ボタンを押してください。
修正する場合は『入力画面へ戻る』ボタンを押してください。

お名前(生徒氏名)
お名前(上記フリガナ)
全角カタカナ入力
保護者氏名
保護者氏名(上記フリガナ)
全角カタカナ入力
希望の校舎
性別
生年月日 年  月  日生まれ
メールアドレス
半角英数入力
メールアドレス(確認)
確認のためもう一度ご入力ください。
郵便番号
半角数字入力
-
住所
電話番号(自宅)
半角数字入力
- -
電話番号(携帯・PHS)
半角数字入力
- -
在籍校・出身校
高等学校
学年     高校の所在地
※現在の学年を選択してください
ご記入者と生徒との関係
もし志望校が決まっていれば
お聞かせください。
大学    学部
フリースペース ・勉強や進学について悩んでいること、相談したいこと
・このホームページで興味を持ったところや、掲載して欲しい内容
・東進の講座・コースや学習システムなどについてのご意見やご質問など、
 どんなことでも結構ですのでお聞かせください。(200字程度)